2004 9月

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『胃瘻造設患者様の慢性期合併症の検討』 第12回日本日本療養病床協会

第12回日本療養病床協会全国研究会 札幌大会 より
会期:平成16年9月10日〜11日

胃瘻造設患者様の慢性期合併症の検討

富山県医療法人社団紫蘭会 光ヶ丘病院1N病棟
看護師 ○塚田しのぶ 尾栢恵子 西理佳子  看護師長 中島房代



Ⅰ.目的

   当病棟は60床の20名が胃瘻造設患者様で年々増加しています。合併症として、排便コントロール不良、瘻孔部からの漏れ、胃瘻チューブトラブル、瘻孔部不良肉芽が発生しました。その合併症により、精神的苦痛や栄養確保が充分に出来ない問題がありました。そこで、胃瘻をつけた患者様が安心して療養生活が送れるようにその対策について検討しました。



Ⅱ.対象と方法

1、 対象

平成15年6月から平成16年5月まで当病棟に入院していた胃瘻造設患者様全20名としました。

2、 合併症対策

1)排便コントロール不良

便秘時は、栄養剤の注入前に冷水や白湯を多くする。下痢時は経管栄養剤と白湯を混合注入し、濃度の調節と速度を遅くする。

2)瘻孔部からの漏れ

 瘻孔部からの漏れがあれば、まず原因検査をする。体重に合わせて注入量を見直す。チューブの位置の確認、チューブの種類やサイズ変更、蠕動を促す治療薬の投与をする。速度の見直しと分割をする。

3)胃瘻チューブトラブル

 チューブ汚染予防には温度が50度の酢を停滞する。チューブの閉塞予防に溶けにくい薬を微温湯で溶かし希釈量を増やす。チューブ抜去予防は、抜けにくいボタン式の変更や栄養剤固形化を試みる。

4)不良肉芽

イソジンシュガーを塗布する。

3、分析方法

慢性期合併症の対策実施前後を比較しました。



Ⅲ.結果

対策実施後は、チューブ汚染(100%から50%)、便秘(90%から40%)、下痢(25%から5%)、瘻孔漏れ(25%から5%)、チューブ閉塞(20%から5%)、チューブ抜去(15%から5%)不良肉芽(25%から0)になりました。



Ⅳ.考察

慢性期合併症の減少の効果として以下のことが考えられました。

1、排便コントロール不良

以前は薬剤使用が多かったが、便秘時は栄養剤の注入前に冷水の注入や白湯を多くし、オムツ交換時の腹部マッサージにより改善が出来ました。下痢時は経管栄養と白湯を混合注入で、濃度の調節や速度を遅くし対応しました。それでも、コントロールが出来ない時に薬剤投与しました。

2、チューブトラブル

チューブ汚染予防は、50度に加温した酢が効果ありました。チューブの閉塞予防は、溶けにくい薬を微温湯で溶かし希釈量を増やすことで解決が出来ました。

3、瘻孔部からの漏れの予防

瘻孔部からの漏れを患者様の消化器症状と捕らえ、内視鏡による精査をルーチンとしました。その結果、胃、十二指腸病変、胃内からみた瘻孔の位置やカテーテル自体の問題などが漏れの原因になっていることが分かりました。その原因の解明が適切な漏れの予防になりました。

4、不良肉芽対策

以前は、フラセチンパウダーの散布で効果が無く、イソジンシュガーを塗布することで、肉芽を乾燥させ治癒が出来ました。



Ⅴ.結論

胃瘻造設患者様の慢性期合併症の対策により、患者様の苦痛の軽減や栄養確保が出来るようになりました。また、以前よりも早期に問題点を把握し、医師との連携や工夫で解決や予防が出来るようになりました。

『感染トラブルの予防と工夫』 第12回日本日本療養病床協会

第12回日本療養病床協会全国研究会 札幌大会 より
会期:平成16年9月10日〜11日

感染トラブルの予防と工夫

一在宅復帰の取り組み一



富山県医療法人社団紫蘭会 光ヶ丘病院
1N病棟 看護師長 中島房代



Ⅰ.目的

  当病棟は、H12年より在宅復帰の取り組みを発表してきました。年々医療や要介護度が高くなり、在宅療養期間の継続が難しくなっています。そこで、入院時より感染トラブルの予防をすることで、在宅療養期間の継続の延長が得られたので、その対策を評価しました。



Ⅱ.研究方法

1、 対象

当病棟に入院者全員、平成12年度4月〜3月

156名(対策前)と平成15年度4月〜3月

120名(対策後)としました。

2、 対策

1) 業務やケアの見直しと勉強会

2) 医療、家族や多職種の連携と設備の充足

3、 分析方法

対策前後の上気道・尿路感染者数(抗生剤延べ投与者数)、褥瘡発生者数(延べ発生者数)や皮膚トラブル者数(皮膚科延べ受診者数)と自宅退院者の自宅療養期間を比較しました。



Ⅲ.結果

1、対策前後は、日常生活自立度C2で比較すると尿路・上気道感染者数(59%から31%)、皮膚トラブル者数、(37%から11%)、褥瘡発生者数(7.4%から0)、でした。対策後で、一年半以上入院している患者様25%のうち、感染トラブル発生者数は、改善(71%)、変化なし(21%)悪化(7%)でした。

2、自宅療養期間の対策前後は、1ヶ月未満の在宅療養者は(15%から6%)で、3ヶ月以上の在宅療養継続期間は(56%から80%)でした。



Ⅳ.考察

感染トラブル者数の減少と在宅療養継続期間の延長の効果として以下のことが考えられました。

1、上気道感染の予防として、ひとりの口腔ケアを2分から3分以上にしました。開口器や吸引歯ブラシで咽頭部の清潔と、2%の重曹水でブラッシングし舌苔を除去しました。インフルエンザの予防接種者が100%となり冬季(12月から2月)抗生剤投与者(23%から16%)になりました。尿路感染の予防として、陰部洗浄は、かぶれ防止の洗浄薬としました。オムツ交換後の衣類を整える前や各処置ごとの手指消毒を徹底しました。尿量、便、身体の拘縮に合わせ個別化出来るように、オムツを10種類に増加しました。皮膚トラブルの予防として、入浴直後全員に乾燥による掻痒感の軽減として、保湿剤の塗布を行いました。毎週2回20分の話し合いと各委員会の設置で、対策や責任が明確になり早期解決が出来ました。毎週2回20分の勉強会は、看護・介護技術が向上しました。また、免許の取得を目指し更に充実しました。ケア・マネジャー(6%から20%)、介護福祉士(3%から44%)、ヘルパー2級(13%から48%)を取得し、有資格者が92%になりました。

2、予防薬の投与(3%から6.6%)、胃瘻造設の普及(25%から36%)は、抵抗力の改善や誤嚥性肺炎の予防が出来ました。リースの利用によりエアーマットが充足(50%から100%)しました。週に2回ユニット化のレクリェーションや家族の面会、出来れば外出・外泊を増やしました。唸る声、険しい表情が減少し、食事量アップ(66%から86%)や栄養改善(62%から91%、悪性疾患を除く)となり、免疫力の向上となりました。入院初期より3ケ月に1回のケアカンファレンスに患者様、家族、医師や他職種の参加が定着し(78%から100%)、退院後の感染トラブルの解決となり個別的な指導が出来たと考えました。



Ⅴ.結論

当病棟の感染トラブルの予防と工夫により、医療や要介護度(3.8から4.6)が高くなっているが、感染トラブルの減少が出来ました。そして、入院時より患者様に合う個別的な感染トラブルの予防をすることは、退院指導に繋がり、安心した在宅療養期間の継続の延長になりました。

『医療ソーシャルワーカーからの実践報告』 第12回日本日本療養病床協会

第12回日本療養病床協会全国研究会 札幌大会 より
会期:平成16年9月10日〜11日

医療ソーシャルワーカーからの実践報告

医療法人社団紫蘭会 光ヶ丘病院

医療ソーシャルワーカー 鍋谷真希

当法人には病院(237床、一般病棟・特殊疾患療養病棟・医療療養病棟・介護保険療養病棟・短期入所療養介護)を中心に、短期入所生活介護専門棟・通所リハビリ・福祉用具貸与・訪問看護ステーション・ホームヘルパーステーション・介護老人保健施設及びそれに併設する在宅介護支援センターといった医療・福祉分野のサービスがあります。「病める人の身と心に光を」の理念のもとに、保健・医療・福祉サービスを一体的に提供するよう努めています。病院の方では、療養病棟が主体で、一般病棟も併設しています。公的病院からの転院が半数以上を占めております。また一般病棟を併設している療養型の病院は県西部地区では唯一であり、重症の急性期患者様も受け入れできます。

患者様・利用者様が安心して療養できるように、病院・施設・在宅ケア部門がお互いに連携をとり、質の高いサービスを提供し、利用者の皆様が自立した生活を送れるようにサポート致しております。

今まで当院にはMSWがいなく、総師長・病棟師長が相談業務を行っていたこともあり、院内でのMSWとしての役割や位置づけが殆どありませんでした。

 こういった状況の中で、私なりに当院でMSW業務にどのように取り組んでいったかを紹介したいと思います。

私は、最初の3ヶ月間は患者様に直接接する病棟の介護職として勤務し、その後はMSW専任になりました。MSW専任となった当初は、病院という所で自分がどのようにして働いていけば良いのかがわからず、戸惑いました。入院される患者さんは、医療依存度の高い方が多く、自分自身医学的知識がない為どうのように先生方・病棟へ伝えていけば良いのか分かりませんでした。

私はまず初めに①病棟のカンファレンスへの積極的参加、②入院相談業務、③介護支援専門員(ケアマネジャー)との退院前の自宅訪問指導に同行の3つに主に関わりました。

最初の1年間はただ日々の業務に追われており、「本当に当院で私がMSWとして何をすべきか?」「ケアマネジャーとどう違うのか?」「連絡調整だけでいいのか?」と悩みました。また、医療面について分からない事が多く、入院相談時に退院後の事を視野に入れて相談業務を行えず、ただ入院相談業務を行うだけでした。

多くのサービスや情報が飛び交っている中で、その情報を必要としている人達に仲介役として正確に伝える人が必要ではないかと思いました。自分が当院でその仲介役として関わるべきと自覚しました。飛び交う情報の窓口として、当院に「医療・福祉相談室」が開設しました。結果、病院の窓口が明確になり外部から院内への連携がスムーズになりました。例えば、自分はたくさんの人と相談業務をしてきた中で、院内外の人と連携をとれるようになり、ご家族・患者様・他の病院や施設等外部の方が、直接病院に言いにくい事をMSWを通して伝えられるようになって、より双方の希望を聞いてあげられるようになってきたと思います。

こうやって働いていく中で、当法人では様々なサービスがある為に、自分に要求されることが日々多くなっているように感じました。それで、まずはケアマネジャーの資格を取得し、少しずつ業務の範囲を広げていきました。例えば、ケアマネジャーの資格を取得したことで、在宅サービスが今までより詳しくなり事業所間のやりとりが分かりました。対応しきれない事が多く、そういった部分に関しては様々な人脈を活用させてもらって仕事をしています。

 今回、ソーシャルワーカーが病院でどのように役に立つのかという意味を考えました。分かったことは、めまぐるしく日々変化している環境の中で、自分たちソーシャルワーカーは、患者様がおきざりにならないように、又地域の中で生活していけるように、支援していく役割です。また医療の世界では、医師・看護師といった様々な職種の中で、福祉のプロとしてその位置づけがされているということが分かりました。

 また、MSWが病院という所で働いていくには、医療を理解する必要があります。特に当院では医療依存度の高い方の相談が多く、実際にそういった患者様の入院が増えています。そういった環境で、私が当院でMSWとして今働けるのは、先生方はじめ、総師長・医療関係スタッフから、アドバイスや直接医学的知識を教えて頂いていることが役に立っており、MSWとしての自信につながっています。

『下肢拘縮患者の褥瘡予防』 第6回日本褥瘡学会学術集会

下肢拘縮患者の褥瘡予防

目的
  自力で体位変換の出来ない下肢拘縮患者は痩せていて皮膚のたるみがあり、病的骨突出も強度で仙骨部に褥瘡が発生しやすい。そのため当病棟では、仙骨部の体圧を下げる目的でポジショニングとして膝の下に枕を使用し姿勢保持を行っている。そこで、下肢拘縮患者の褥瘡予防としてポジショニングの効果と寝具の選択について検討した。

対象
 入院患者20名、全症例が日常生活自立度C2で下肢に屈曲拘縮を認めた。

方法
 全症例に体圧分散寝具として超高機能タイプエアマットレス:ビッグセル-Ex、高機能エアマットレス:トライセル、静止型マットレスを使用した。まず20名を屈曲拘縮の程度として膝関節伸展角度-90度以上10名と-90度以下10名とに分けた。そして、それぞれの寝具でポジショニング有と無しの状態で仙骨部体圧を測定した。測定点は経時的な変化(仰臥位になった直後、2時間後、4時間後)とした。

検討項目
1、ポジシヨニングの有無による体圧値の比較
2、下肢拘縮の程度として、膝関節伸展角度ー90度以上とー90度以下の体圧値の比較
3、体圧分散寝具の種類による、経時的な体圧値の比較

結果
1、全症例で、ポジショニング有は無しに比べどの寝具でも体圧が低下した。
2、関節伸展角度が-90度以上の患者は、-90度以下の患者に比べポジショニングの有無に関わらず体圧は高めであったが有意な差は認めなかった。
3、屈曲拘縮対応モードがあるビッグセル-Exは、下肢拘縮の程度に関わらず他の寝具と比べて経時的な体圧上昇は少なかった。

考察・まとめ
  下肢拘縮患者では、拘縮の程度に関わらずポジショニングによる姿勢保持が体圧を低下させ、また寝具では経時的な体圧上昇が少ない超高機能タイプのエアマットレスの選択が褥瘡発生予防に有効と考えられた。


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下肢拘縮 -90度以上

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ポジショニング体位


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-90度以上下肢拘縮患者のポジショニング体位は、行わない状態に比べ有意に体圧値の低下を認めた。

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下肢拘縮 -90度以下

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ポジショニング体位


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-90度以下、下肢拘縮患者のポジショニング体位でも、行わない状態に比べ有意に体圧値の低下を認めた。

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『胃瘻からの固形化栄養剤注入の工夫』 在宅医療と内視鏡治療Vol.8 No.1

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