・受診日（予約がいっぱいの時は、ご希望にそえない事があります）
・コース（「検査コースのご紹介」をご参照ください）
・お名前
・呼び名（ふりがな）
・男性・女性の別
・生年月日
・郵便番号
・住所
・ご自宅の電話番号、あるいは指定の連絡先の電話番号
・胃部の検査は「透視」か「内視鏡」を選択していただけます
・ご契約の団体の方は「団体名」をお知らせください